W dzisiejszym dość obszernym wpisie zebrałam większość informacji o migotaniu przedsionków, które dotychczas pojawiły się na instagramowym profilu. Chciałam w jednym miejscu opisać Wam czym jest ta arytmia, jakie daje objawy, jak ją zdiagnozować oraz na czym polega leczenie migotania przedsionków… Jeśli interesuje Was tylko wybrane zagadnienie po prostu przejdźcie do konkretnego akapitu! 🙂
Czym jest migotanie przedsionków?
Migotanie przedsionków (AF) to najczęstsza arytmia wymagająca przewlekłego leczenia. W telegraficznym skrócie istotą AF jest niezorganizowana chaotyczna praca przedsionków. Impulsy pobudzające je krążą w małych pętlach po całej mięśniowce prowadząc do „mini-skurczów” w przypadkowych miejscach. Zazwyczaj ich częstotliwość to ponad 350/min. Do komór przez łącze przedsionkowo-komorowe dochodzi ich jedynie część, dlatego w komorach obserwujemy niemiarową pracę o bardzo zmiennej częstotliwości.
Skąd bierze się migotanie przedsionków?
Nie ma jedynej przyczyny stojącej za tą arytmią. Jest ona zdecydowanie częstsza u osób starszych, dlatego poszukiwanie AF u seniorów jest bardzo ważne. Do głównych przyczyn należy między innymi włóknienie wybranych rejonów przedsionków, wtedy impulsy powodujące AF mają ułatwioną drogę do krążenia we wspomnianych pętlach. Często wynika to po prostu ze starzenia się serca. Inną przyczyną mogą być ciężkie wady zastawki mitralnej, które w dalszej kolejności powodują znaczne powiększenie lewego przedsionka i wspomniane już włóknienie. Czasem, zwłaszcza u młodszych pacjentów ciężko ustalić przyczynę wyjściową.
Rozpoznanie migotania przedsionków
Rozpoznanie migotania przedsionków, jak w zasadzie każdej arytmii opiera się na analizie zapisu EKG. Jako że w czasie AF obserwujemy niemiarową pracę komór serca, to niemiarowość stwierdzona przy osłuchiwaniu serca powinna skłonić do poszukiwania AF, lecz może ona wynikać także z masy innych przyczyn. AF jest tylko jedną z możliwości, dlatego aby w całą pewnością stwierdzić że mamy do czynienia właśnie z tą arytmią musimy ją zarejestrować w EKG. Zazwyczaj wystarczy krótki zapis w czasie trwania objawów. Jeśli jednak te nie są obecne w czasie wizyty u lekarza, a nawracają, wówczas arytmii można poszukać korzystając z długiego (np. całodobowego) zapisu EKG, czyli tzw. Holtera. Do rozpoznania klasycznego AF w EKG musimy stwierdzić dwa zasadnicze elementy zapisu:
❤️ całkowitą niemiarowość zespołów QRS – w razie wątpliwości, do jej oceny najlepiej korzystać z cyrkla lub zaznaczyć szczyty odpowiednio załamka R, Q lub S kilku kolejnych zespołów QRS na karteczce (wybieramy jeden rodzaj załamka, np. tylko R), a następnie przesuwać ją, aby sprawdzić czy zespoły występują w nierównych odstępach (aby zobaczyć przykład przesuń zdjęcie palcem w bok)
❤️ brak załamków P i jednocześnie widoczna tzw fala f – jest najlepiej widoczna w odprowadzeniach V1/V2, jest różnokształtna i niemiarowa, najczęściej o częstotliwości powyżej 350/min.
▫️
Jeśli EKG spełnia te dwa kryteria, mamy do czynienia z klasycznym AF.
▫️
Tak jak już wspomniałam, generalnie każda niemiarowość stwierdzona w EKG powinna nas skłonić do poszukiwania AF w zapisie. Istnieje co prawda wyjątkowa sytuacja, gdy w migotaniu przedsionków można zaobserwować miarowy rytm komór, lecz wynika to wówczas ze współistnienia AF jednocześnie z drugą arytmią, dlatego wtedy nie będzie to już klasyczne izolowane migotanie przedsionków, o którym dziś pisałam.
Jakie są powikłania migotania przedsionków?
Powikłania AF mogą wynikać bezpośrednio z samej arytmii, jak i z jej wpływu na inne schorzenia (tzn. wystąpienie udaru mózgu). Bezpośrednio – zbyt szybka praca komór (nawet ok. 200/min) może po prostu doprowadzić do załamania wydolności serca i wtórnie do tego do innych problemów wynikających z samej tachyarytmii.
Pośrednio, AF jest jedną z przyczyn udaru niedokrwiennego Szacuje się, że ta arytmia aż pięciokrotnie zwiększa ryzyko wystąpienia udaru. Dlaczego?
▫️
W przypadku nieskoordynowanej pracy przedsionków (czyli migotania) krew krąży w nich także w nieskoordynowany sposób. Spowolniony przepływ krwi oraz jej zaleganie w niektórych rejonach przedsionków (np. w uszku), może sprzyjać tworzeniu skrzepów. Stąd skrzep może popłynąć dalej poza serce, do kończyn lub właśnie do mózgu i tam spowodować udar. Dlatego w przypadku spełnienia odpowiednich kryteriów i jednocześnie braku ryzyka powikłań krwotocznych, pacjenci z migotaniem przedsionków przyjmują leki przeciwkrzepliwe. Nie mają one stricte wpływu na arytmię, lecz ich rolą jest zapobieganie powikłaniom zatorowym, na które jest narażona ta grupa pacjentów.
Leczenie migotania przedsionków
W zależności od profilu pacjenta, jego woli, przyczyny arytmii oraz schorzeń współistniejących, leczenie AF może przyjmować dwie formy. Jedną z nich jest farmakoterapia, czyli leczenie tabletkami o działaniu przeciwarytmicznym. W zależności od wrażliwości pacjenta i ciężkości arytmii, pozwalają one sprawiać że napady AF są jak najrzadsze. W razie wystąpienia napadu AF prawidłowy rytm jest przywracany albo poprzez podanie leków (doustnie lub dożylnie, w zależności od wskazań) lub poprzez kardiowersję elektryczną (wyładowanie prądem w znieczuleniu). Znacznie skuteczniejszą opcją o dużym odsetku sukcesów i pozwalającą na całkowite uwolnienie się od napadów AF jest leczenie zabiegowe, czyli ablacja. Napisałam o niej osobny wpis – znajdziecie tam wszelkie szczegóły o tym jak wygląda taki zabieg.
Utrwalone czy napadowe?
Jak już wiecie, AF to arytmia charakteryzująca się chaotyczną pracą przedsionków. U większości pacjentów może występować nagle, w formie napadów. Wówczas pacjent odczuwa zwykle silne kołatanie serca, utrzymujące się bez przerwy od dłuższego czasu (kilku godzin lub dni), a zapis EKG potwierdza obecność AF w tym czasie. O ile równolegle stosowane jest prawidłowe leczenie przeciwkrzepliwe (dlatego tak ważny jest dobrze zebrany wywiad), postępowaniem z wyboru jest przywrócenie prawidłowego rytmu serca – lekami lub kardiowersją (kontrolowane wyładowanie prądem). Istnieją sytuacje gdy rytm trzeba lub można przywrócić od razu, a czasem trzeba poczekać – decyzję o tym podejmuje lekarz zajmujący się pacjentem po zebraniu wywiadu obejmującego m.in. długość napadu, leczenie przeciwkrzepliwe oraz oceniając stan ogólny pacjenta. Leczenie przeciwarytmiczne ma za zadanie zapobiegać tym napadom.
▫️
Z czasem jednak ilość napadów AF nawet pomimo prawidłowego przewlekłego leczenia antyarytmicznego może robić się coraz większa. Wówczas dla komfortu pacjenta lekarz może podjąć decyzję o „utrwaleniu” AF, czyli pozostawieniu go jako stały rytm. W ramach postępowania z pacjentem zmienia jego leczenie tak, aby to utrwalone AF było znacznie wolniejsze niż przy napadzie, tzn. aby pacjent mógł normalnie funkcjonować na co dzień mając cały czas arytmię. Innymi słowy, przy AF utrwalonym nie walczymy już o prawidłowy rytm (zatokowy), a jedynie maskujemy trwająca arytmię dla komfortu pacjenta. Z tego względu informacja o tym czy AF jest napadowe czy utrwalone jest ważna dla lekarza czy ratownika mającego do czynienia z pacjentem ze stwierdzonym AF, aby mogli wiedzieć czy podstawą postępowania z pacjentem będzie przywrócenie prawidłowego rytmu czy jedynie opanowanie objawów.
Jak widzicie AF to bardzo trudna arytmia zarówno z punktu widzenia lekarza, jak i pacjenta. Przebieg choroby oraz możliwości leczenia są dość indywidualną kwestią i podlegają ocenie lekarza prowadzącego, który dobrze zna pacjenta i jego historię. Mam jednak nadzieję, że w tym dość obszernym wpisie udało mi się odpowiedzieć na większość uniwersalnych pytań dotyczących AF.
