W jednym z ostatnich wpisów wyjaśniałam Wam, czym właściwie jest oraz jak objawia się choroba wieńcowa. Zaznaczałam, że w zależności od pacjenta i sytuacji klinicznej może ona pozostać opanowana (przewlekła choroba wieńcowa), może także ulegać destabilizacji do ostrych zespołów wieńcowych, wśród których wyróżniamy niestabilną dusznicę bolesną oraz zawał serca.
Niemniej jednak zgodnie z ostatnią, czwartą uniwersalną definicją zawału serca, mechanizmów prowadzących samego zawału serca jest znacznie więcej.
Zawał serca w najprostszej definicji to stan, w którym wraz z innymi przesłankami (objawami, wynikami badań dodatkowych – EKG lub obrazowych) dochodzi do martwicy fragmentu mięśnia sercowego (wówczas uwalniane są do krwi markery uszkodzenia serca). Rozległość tego zjawiska oraz nasilenie objawów bywają różne.
W zależności od kryterium, którym się posługujemy zawały serca można różnie podzielić.
Gdy bazujemy obecności na charakterystycznych zmianach w EKG mówiły o zawale z uniesieniem, bądź bez uniesienia odcinka ST (STEMI lub NSTEMI). Dziś jednak chciałam skupić się na klinicznym podziale zawałów serca zgodnie z wspomnianą już uniwersalną definicją zawału serca, ponieważ krótkie omówienie różnych typów zawałów jasno pokaże choć część stanów, które mogą do nich prowadzić.
Zawał typu 1 jest to “klasyczny” zawał, czyli to z czym kojarzy się nam w pierwszej chwili i o czym mówiłam w kontekście choroby wieńcowej. Wynika on z miażdżycowo-zakrzepowej choroby wieńcowej. Bezpośrednim mechanizmem powstania zawału są zmiany w obrębie blaszki miażdżycowej. W różnych sytuacjach może dojść do jej pęknięcia lub erozji. Wówczas zjawiska zakrzepowe w tym miejscu prowadzą do zamknięcia światła naczynia, braku zaopatrzenia mięśniówki serca w tlen i rozwoju zawału.
Zawał typu 2 ma miejsce w sytuacji braku równowagi pomiędzy zaopatrzeniem mięśnia sercowego w tlen, a jego potrzebami. Jak widać do takiej sytuacji mogą doprowadzić dwa zjawiska – spadek zaopatrzenia serca w tlen, na przykład w czasie krwotoku (krew niesie ze sobą tlen do serca), ciężkiej anemii czy niewydolności oddechowej. Ciekawym zjawiskiem jest także możliwość skurczu naczynia wieńcowego – wówczas również dopływ krwi bogatej w tlen jest odcięty pomimo braku blaszek miażdżycowych.
Drugim przeciwnym zjawiskiem jest znaczny wzrost zapotrzebowania serca, który zaburza tę proporcję, na przykład przy utrzymującej się szybkiej arytmii (gdy serce bije szybko wymaga większej ilości tlenu) lub ciężkiego długotrwałego nadciśnienia tętniczego z towarzyszącym mu przerostem i przeciążeniem mięśnia sercowego. Teraz już widzicie dlaczego tak ważne jest prawidłowe leczenie m.in. nadciśnienia, pomimo iż zwykle na co dzień nie daje ono żadnych objawów.
Jak już wspomniałam powyżej, do samego rozpoznania zawału, kluczowe znaczenie ma między innymi oznaczenie stężenia biomarkerów uszkodzenia serca (tak zwane troponiny). Zdarzają się jednak sytuacje, gdy nie ma takiej możliwości, na przykład gdy pacjent nie zgłosi się w ogóle do szpitala. Gdy obraz kliniczny odpowiada zawałowi, ale pacjent zmarł zanim udało się pobrać krew na badanie, w związku z czym nie było możliwości weryfikacji rozpoznania zawału wspomnianymi biomarkerami, mówimy o zawale typu 3.
Zawał typu 4 jest związany ze stentami obecnymi w naczyniach wieńcowych. Do tej grupy zaliczamy między innymi zmiany dotykające stenty w naczyniach wieńcowych już jakiś czas po ich wszczepieniu. W implantowanym stencie może dojść na przykład do zakrzepicy lub restenozy, czyli ponownego zwężenia. Takie zjawiska mają często miejsce w momencie, gdy pacjent nie respektuje zaleceń lekarskich i nie przyjmuje leków zaleconych po zabiegu.
Czasami w trakcie samego zabiegu przezskórnej angioplastyki wieńcowej może dojść do powikłania w postaci uszkodzenia. Jeśli prowadzi ono do martwicy mięśnia sercowego, także mamy do czynienia z zawałem typu 4, jednak do jego rozpoznania stężenia troponin muszą być znacznie wyższe, a ponadto muszą zostać spełnione dodatkowe kryteria w porównaniu do wymienionych wcześniej typów zawału.
Zawał typu 5 to zawał związany z procedurą pomostowania aortalno-wieńcowego, czyli wszczepieniem tak zwanych “by-passów”. Istnieje wiele czynników mogących doprowadzić do takiego powikłania, lecz do rozpoznania zawalu typu 5 poziom biomarkerów uszkodzenia serca musi być także znacznie wyższy niż w pozostałych typach zawału oraz muszą być spełnione także dodatkowe kryteria.
Chciałam pokazać Wam, że do zawału serca może prowadzić sporo różnych czynników. Nie zawsze, choć najczęściej, wynika on z progresji choroby wieńcowej. Czasem jest jednak zjawiskiem wtórnym do innych stanów zagrożenia życia (na przykład rozległego krwotoku), a czasem skutkiem niesłuchania zaleceń lekarskich.
Tak jak już wspominałam, do samego rozpoznania zawału kluczowe jest oznaczenie stężenia biomarkerów sercowych, lecz nie jest to jedyny czynnik i kryterium brane pod uwagę przy stawianiu diagnozy. Z tego względu w razie jakichkolwiek niepokojących dolegliwości lub objawów należy zawsze skonsultować się z lekarzem i to on stawia lub wyklucza daną diagnozę.
Literatura: Czwarta uniwersalna definicja zawału serca (2018) Kardiologia Polska 2018; 76, 10: 1383–1415
